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Data de nascimento:
Gênero:
MASCULINO
FEMININO
Tipo Sanguíneo:
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
CID:
Surdez
Surdez
F 84.0 Autismo
F 83 - T. Misto Desenvolvimento
CID 11 6A02 Autismo
F 73 Deficiência Intelectual
H 90.4 Perda de Audição Unilateral
F 31.4 Transtorno afetivo bipolar
CID - Q 90 Surdez
CID - F 72.9 Deficiência Intelectual
CID F 72.8 Deficiência Intelectual
CID F 72.1 Deficiência Intelectual
CID F 70 Deficiência Intelectual
CID F 90.0 TDAH
CID 10 - Q 99.2 X Frágil
F 07 - Transtorno de Personalidade
Identidade:
CPF:
Cartão do SUS:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Nome do responsável:
Contato do responsável:
CEP:
Rua:
Número:
Bairro:
Cidade:
Estado:
Possui plano de saúde?
Não
Sim
Recebe LOAS?
Não
Sim
Verbal?
Não
Sim
Fala algumas palavras com função
Fala algumas palavras sem função
Alergia?
Não
Sim
Desconheço
Quais alergias?
Está matriculado em escola?
Não
Sim, pública
Sim, particular
Faz uso de medicamentos?
Não
Sim
Quais medicações?
Tem seletividade alimentar?
Não
Sim
Faz acompanhamento com:
Psiquiatra
Neurologista
Pediatra
Faz terapias?
Não
Não, aguardando vaga na rede pública
Sim
Quais terapias?
Psicomotricidade
Equoterapia
Psicopedagogia
Psicologia
Musicoterapia
Fonoaudióloga
Terapia Ocupacional - TO
Observação
Foto:
Laudo Médico:
Aceitar os
Termos e condições
